ASUHAN KEPERAWATAN PADA LUKA BAKAR
GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN
LUKA BAKAR
Pengertian
Luka
bakar adalah luka yang disebabkan oleh
api, dan oleh penyebab lain dengan akibat serangan. Dapat juga disebabkan oleh
air panas, listrik, bahan kimia & radiasi.
Akibat luka bakar umumnya berupa :
- Kematian
- Kontraktur
- Akibat
lain
Menurut sebuah survey, penyebab luka bakar di
RSCM adalah :
- ü Api
56 %
- ü Air mendidih 40 %
- ü Listrik 3 %
- ü Kimia 1 %
Kedalaman luka bakar
v Derajat I :
Kerusakan
terbatas pada lapisan epidermis.
Tanda : - Kemerahan. Setelah 24 jam timbul
gelembung ( bullae ) yang kemudian kulit
terkelupas.
- Kulit sembuh tanpa cacat.
v Derajat II :
Terjadinya kerusakan sebagian dermis
ditandai timbulnya bullae. Dalam fase penyenmbuhan akan tampak daerah bintik –
bintik biru dari kelenjar sebacea & akar rambut.
Derajat 2 dibagi menjadi :
1. Superficial :Akan sembuh dalam 2 minggu
2. Dalam :Penyembuhan melalui jaringan granulasi tipis &
sempit akan ditutup oleh epitel yang berasal dari dasar luka
selain dari tepi luka.
v Derajat III :
Kerusakan seluruh
lapisan dermis atau > dalam. Tampak epitel terkelupas & daerah putih
karena koagulasi protein dermis. Dermis yang terbakar kemudian mongering &
menciut (eskar). Bila eskar melingkar, akan
menekan arteri, vena & saraf perifer. Yang pertama tertekan biasanya saraf dengan gejala : rasa
kesemutan. Sayatan longitudinal
lapisan dermis dan tanpa memotong vena akan membebaskan penekanan & tanpa
perdarahan yang berarti.
Setelah
minggu ke II, eskar mulai lepas karena
lesi diperbatasan dengan jaringan sehat, kemudian tampak jaringan granulasi
& memerlukan pemotongan “ Skin Graft “.
Perbedaan |
Derajat 2 |
Derajat 3 |
1. Penyebab 2.
warna kulit bila epitel lepas 3.
Rasa sakit 4.
Penyerapan warna 5.
Penyembuhan |
- Suhu lama & kontak sedang - Merah + + - Superfisial 2 - 3 minggu - Dalam
3 – 4 minggu |
*Suhu > tinggi
atau kontak lebih lama. *Putih pucat *Tidak sakit *+++ *Melalui jaringan
granulasi |
Cara Menghitung Luas Luka Bakar
Perhitungan luas luka bakar berdasarkan
“ Rule of Nines “ dari Wallace
:
§ Kepala, leher : 9 %
§ Lengan, tangan : 2 x
9 %
§ Paha, betis, kaki : 4 x
9 %
§ Dada, perut, punggung, bokong : 4 x 9 %
§ Genitalia : 1 %
Anak usia 5 tahun :
§ Kepala : 14 %
§ Tungkai, kaki : 16 %
§ Bagian lain sama dengan dewasa
Bayi usia 1 tahun :
§ Kepala, leher : 18 %
§ Tungkai, kaki : 14 %
§ Bagian lain sama dengan orang
dewasa.
Cara perhitungan lain : telapak tangan
penderita = 1 %
Pembagian Luka Bakar :
1.
Berat / kritis
§ Derajat 2 lebih dari 25 %
§ Derajat 3 lebih dari 10 %
atau terdapat di muka, kaki, tangan.
§ Luka bakar disertai trauma jalan
napas atau jaringan lemak luas atau fraktur
§ Luka bakar akibat listrik.
2.
Sedang
§ Derajat 2 15 – 25
%
§ Derajat 3 kurang dari 10 %, kecuali muka, kaki, tangan
3.
Ringan
§ Derajat 2 kurang dari 15 %.
Pertolongan Pertama Pada Pasien Luka Bakar:
1) Jauhkan dari sumber trauma
§ Api dipadamkan
§ Kulit yang panas disiram dengan air
§ Bahan kimia disiram dengan air
mengalir.
§ Cara mematikan api :
-
Pasien
dibaringkan
-
Ditutup
dengan kain basah atau berguling – guling.
2) Bebaskan jalan nafas, misalnya :
§ Buka baju
§ Lendir diisap
§ Trakheotomi dilakukan bila ada
keraguan akan jalan napas.
3) Perbaiki pernapasan ( resusitasi pernapasan )
4) Terbakar di ruangan tertutup, persangkaan keracunan
CO, maka diberikan O2 murni.
5) Perbaiki sirkulasi ( infus RL / NaCl )
6) Trauma asam / basa, bilas dengan air
mengalir terus – menerus.
7) Baju , alas & penutup luka/
tubuh, diganti dengan yang steril
Tindakan Pre Hospital saat terjadi luka bakar:
1. Isolasi luka dari sekitarnya
2. Jaga agar luka tidak dehidrasi
3. Jaga agar luka dalam keadaan istirahat.
Gangguan yang segera
terjadi :
1) Akibat listrik : Apnea, fibrillasi ventrikel
2) Rasa sakit : Bilas dengan air dingin
3) Keracunan CO : Sakit kepala, muntah – muntah ( berikan O2
murni )
4) Edema luas & mendadak; gangguan sirkulasi terjadi karena :
- Perubahan permeabilitas pembuluh darah. Koloid dengan molekul 300.000 dapat keluar dari pembuluh darah → menurunkan tekanan onkotik → edema
- Potensial membrane sel menurun → Na & air masuk → K keluar sel → peristaltik usus menurun.
TERAPI CAIRAN PADA LUKA BAKAR
Ø Tujuan : Memperbaiki sirkulasi & mempertaankan keseimbangan cairan
Ø Indikasi :
- Luka
bakar derajat 2 – 3 dan > 25 %
- Tidak
dapat minum
- Terapi
cairan stop “intake” oral dapat
menggantikan parenteral
CARA RESUSITASI CAIRAN PADA LUKA BAKAR
I.
Menurut Evans ( 1952 )
Hari I :
BB x
% luka bakar x 1 cc elektrolit/ NaCl, atau
BB
x % luka bakar x 1 cc koloid
2000 cc/ glukosa 5 % - 10 %
Hari II :
Berat Badan
: - BB x %
luka bakar x ½ cc elektrolit/ NaCl
- BB
x % luka bakar x ½ cc koloid 2000 cc/ glukosa 5 % - 10 %
- Monitor urine : ½ - 1 cc/ jam
Hal yang harus diperhatikan :
a. Jenis cairan
b. Permeabilitas akan membaik setela 8
jam pasca traumatic
c. Koloid – setelah permeabilitas
pembuluh darah mmebaik, koloid diberi dalam bentuk plasma
d. Penderita dengan persangkaan
gangguan sirkulasi datang terlambat / keadaan syok harus ditangani syok
hipovolemik.
e. Untuk monitor, pasang :
- Kateter urine
- CVP : Bila CVP +4 atau lebih (
Hati – Hati )
Pemberian Cairan :
1. Jumlah volume cairan merupakan
perkiraan
2. Pemberian sesuai hasil monitoring
3. ½ volume diberikan 8 jam pertama
sejak trauma
4. ½ volume sisa diberikan 16 jam
berikutnya
5. Cairan tubuh yang diperlukan
mengatasi syok tidak termasuk perkiraan
volume.
Monitoring Sirkulasi :
1. TD normal, pengisian vena, pengisian
kapiler, kesadaran
2. Diurese
3. CVP
4. Hb, Ht tiap jam
Bila :
1. Diurese < 1 cc/ KgBB, 2 jam berturut – turut
tetesan dipercepat 50 %
2. Diurese > 2 cc/ KgBB, 2 jam berturut – turut
tetesan diperlambat 50 %.
3. Hb, Ht bila tidak ada penurunan
kecuali pemberian cairan kurang.
4. CVP dipasang maksimal selama 4 hari,
bila masih diperlukan ganti CVP baru.
5. Hb 10 gr %. perlu dipersiapkan darah
→ transfusi
II.
Menurut Baxter ( 1962 )
Pemberian cairan menurut Baxter :
Hari I :
BB ( Kg ) x 4 cc ( RL )
Hari
II : Koloid
500 – 2000 cc + glukosa 5% untuk mempertahankan cairan.
Cairan oral dapat dimulai bila
passase usus baik. Keperluan cairan hari III
& selanjutnya disesuaikan
dengan diurese dan keadaan umum pasien.
Perawatan Luka :
1. Pencucian dengan larutan detergen
encer
2. Kulit compang – camping dibuang
3. Bila luka utuh > 5 cm cairan dihisap, < 5 cc dibiarkan
4. Luka dikeringkan, diolesi dengan
mercurochrome atau silver sulfadiazine.
5. Perawatan terbuka atau tertutup
dengan balutan
6. Pasien dirawat di ruangan steril
Perawatan di Ruangan :
1. Perawatan terbuka dengan krim SSD (Silver
Sulfadiazine), merupakan obat yang dapat menembus eskar.
2. Mandi 2 hari
sekali dengan air mengalir
3. Eskratomi
dilakukan bila ada penekanan saraf / pembuluh darah.
4. “Skin Graft” dilakukan setelah mulai ada granulasi
Antibiotik :
Ø Disesuaikan dengan epid. Kuman di ruangan.
Ø Pemberian selanjutnya disesuaikan hasil kultur
Toxoid – ATS :
Diberikan
semua pasien 1 cc tiap 2 minggu/ 3 x, selama 5 hari.
Antasid → Mengurangi asam lambung
Nutrisi →
Jumlah kalori + protein ( TKTP )
→
Kalori > 60 % dari perhitungan
Reborantin diberikan
→ Vitamin C, B Compleks, Vitamin
A ( 10.000/Mgg ).
Fisioterapi → Dilakukan lebih awal berupa latihan
pernafasan & pergerakan otot atau
sendi.
Nilai Lab
:
1. Pemeriksaan Hb, Ht tiap 8 jam → 2
hari I. dan tiap – tiap 2 hari pada 10 hari berikutnya.
2. Fungsi hati & ginjal tiap minggu
3. Elektrolit / hari → I minggu pertama
4. Analisa gas darah bila nafas > 32 x / menit.
5. Kultur jaringan pada hari I, III,
VIII.
NURSING CARE PADA PASIEN LUKA BAKAR
1. Kaji riwayat keadaan sebelum
tiba di RS ( Emergency )
2. Keadaan luas luka bakar,
kedalamannya.
3. Vital Sign → TD, N, P
→ Monitoring
Cardiac
→ Bunyi
jantung
→ Denyut
nadi perifer
4. Pemasangan kateter
5. Monitor intake & output
6. Urine output
7. Monitor waktu perdarahan di bawah
kulit ( kuku )
8. Pemeriksaan darah astrup ( ? )
9. Pemeriksaan urine spesifik ( pH,
glukosa, protein, HB )
10. Kelemahan otot
11. Gambaran EKG
12. Status mental
13. Suhu tubuh, BB, riwayat alergi,
imunisasi, riwayat penyakit bedah
14. Keadaan nyeri, kecemasan &
tingkah laku.
NURSING DIAGNOSA
( Fase Akut )
Ø Kerusakan pertukaran gas
R/t Keracunan karbon monoksida, cedera inhalasi & obstruksi jalan
nafas.
Ø Tidak efektifnya saluran nafas
R/t Edema & efek dari
inhalasi asap
Ø Defisit volume cairan
R/t Peningkatan permeabilitas
kapiler, peningkatan tekanan hidrostatik kapiler, penurunan tekanan osmotic
koloid kapiler, peningkatan kehilangan melalui evaporasi.
Ø Hipotermi
R/t Kehilangan jaringan kulit ( cedera luka bakar )
Ø Nyeri R/t Kerusakan jaringan & saraf &
respon emosi dari luka bakar.
Ø Resiko tinggi cedera
R/t Penurunan perfusi jaringan,
respon stress, immobilitas &
kehilangan integritas kulit
Ø Resiko infeksi
R/t Cedera luka bakar, respon kerusakan immune, prosedur invasif,
immobilitas.
FASE REHABILITASI
1. Perubahan nutrisi ; potensial > dari kebutuhan tubuh R/t Cedera luka bakar.
0 Response to "ASUHAN KEPERAWATAN PADA LUKA BAKAR"
Post a Comment