Laporan Analisa Kasus Sectio Caesarea


LAPORAN ANALISA KASUS

1. Identitas Klien

Nama                      : Ny “S”                                             
Umur                      : 41 Thn          
Alamat                    : Bontorea                              
J.Kelamin               : Perempuan                                       
Pekerjaan                : URT
Tgl. Masuk             : 28/06/11
Tgl. Pengkajian       : 29/06/11

2. Tindakan Pra Hospital

  • CPR                                                                            NPT
  • Oksigen                                                                       Suction
  • Infus                                                                            Bebat Tekan
  • NGT                                                                            Bidai  
  • ETT                                                                             Penjahitan
  • OPT                                                                             Obat-obatan

3. Triage

  • Keluhan utama              : Nyeri post operasi
  • Riwayat keluhan utama : Ibu masuk dengan keluhan GVI PV A0
  • TTV  :
  1.  Tekanan darah    : 134/83  mmHg
  2.   Nadi                   :  76     x/menit
  3.   Suhu                   : 37 oC
  4.   Pernafasan          : 28 x/menit

Pengkajian Primer       :

  1. BP: bronkhovesikuler, BT: Rh-/-, Wh –
  2. P:28 x/m, spontan simetris kiri dan kanan, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan
  3. Nadi: 80 x/m kuat dan teratur, TD: 135/75 mmHg,  S: 36°Cakral dingin CRT > 2 detik, gelisah
  4. GCS 15 (E=4, V=5, M= 6), skala nyeri =7, terdapat luka operasi abdomen (region hipogastric).

5.  Pengkajian Sekunder: (Pengkajian riwayat keperawatan dan head to toe)
1.      Kepala       :
a. Inspeksi :
Bentuk Kepala klien mesocephal, dengan warna rambut kehitaman, distribusi rambut merata pada seluruh kepala rambut, rambut tidak mudah dicabut
2.      Mata          : 
a. Inspeksi :
§ Konjungtiva merah, sklera tidak icterus.
3.      Hidung      :
      a. Inspeksi :
§  Bentuk simetris, secret (+), deviasi septum (-)
4.      Mulut dan Tenggorokan :    
§  Mukosa mulut kering, Caries (+), klien tdapat berkomunikasi dengan jelas .
5.      Leher
a. Inspeksi :
§  Bentuk simetris kiri dan kanan
b. Palpasi:
§  Kelenjar tiroid teraba pada tempatnya, kelenjar limfe tidak teraba
6.      Dada, Paru-paru, Jantung  :   
a.       Inspeksi :
§  Bentuk dada simetris  kiri dan kanan,
b.      Palpasi :
Massa tumor (-)

c.       Auskultasi :
§  Suara napas bronkhovesikuler, Suara tambahan: Ronkhi-/-, Wheezing -/-, Bunyi jantung I dan II murni reguler
Perkusi : terlokalisasi pada tempatnya
7.      Abdomen  :
a.       Inspeksi :
§  Bentuk simetris kiri dan kanan
b.      Auskultasi :
§  Terdapat luka operasi (tidak dilakukan)
c.       Perkusi :
§  Luka operasi (tidak dilakukan)
d.      Palpasi :
§  Luka operasi (tidak dilakukan)
8.      Genitalia dan Status Reproduksi   : 
§  Hernia (-), perdarahan (-), Penggunaan kateter (+)
9.      Status Neurologis :  GCS   ®  E 4M 6V 5 = 15
10.  Ekstremitas   : 
Keadaan ekstremitas  simetris kiri dan kanan, ROM tidak terbatas, Edema -, Akral  hangat. Kekuatan Otot : atas 5/5, bawah 0/0, Nadi perifer:  kuat dan cepat,  Capilarry  refill time> 2 detik.

6. PemeriksaanPenunjang: (Pemeriksaanlaboratorium, rontgen, CT Scan, dll)
Hasil pemeriksaan pertanggal 28 Juni 2011
Hasil HB 2 jam post operasi : 9,2 gr/dl

7. TerapiMedikasi :
  • IVFD RL 28 tts/menit
  • Metronidazole inf/ 8 jam (diberikan 16.30)
  • Cefotaxime gr IV/12 j (diberikan jam 16.30)( antibiotic)
  • Ketorolac 1 amp IV /8 jam (diberikan 16.30)  ( analgetik)
  • Ranitidine 1 amp IV /8 jam (diberikan 16.30) (antiemetic)



8. DiagnosaKeperawatan :
a.         Nyeri akut  B/D  terputusnya kontuinitas jaringan akibat tindakan operatif, ditandai dengan :
DS :
  • Klien menyatakan rasa nyeri pada daerah operasi (luka insisi abdomen  region hipogastric, seperti tertusuk – tusuk menyebar kearah inguinal, dan femur proksimal) dan nyeri betambah bila bergerak.

DO :
  • Ekspresi wajah meringis
  • Perilaku distraksi (+)
  • TTV :

Tekanan darah      : 134/83  mmHg
Nadi                     :  76     x/menit
Suhu                     : 37 oC
Pernafasan            : 28 x/menit
-          Luka insisi post op
-          Pergerakan tubuh sangat hati – hati 
-          Skala nyeri sedang tujuh (7).
b.         Resti infeksi B/D luka insisi post SSTP, KPD, produk lochia, peningkatan pemajanan lingkungan. Faktor infeksi :
-Adanya luka insisi post op
c.         Ansietas (sedang) B/D Krisis situasi (perawatan pisah antara ibu dan bayi), ditandai dengan :
DS:
-          Klien sering menanyakan tentang keadaan bayinya 
-          Klien menanyakan kapan dilakukan rawat gabung dengan bayinya.
DO:
-          Peningkatan rangsangan simpatis (TD :134/83, N :76x/mt)
-          Klien tampak gelisah
-          Klien tampak antusias menanyakan keadaan bayinya. 
-         Kontak mata kurang


9. Tindakan Keperawatan & Evaluasi (SOAP):
1.      Diagnosa 1
Tujuan
Klien akan dapat mengidentifikasi dan menggunakan intervensi untuk mengatasi nyeri/ ketidaknyamanan dengan tepat, dengan kriteria:
-        Klien mengungkapkan berkurangnya nyeri
-        Tampak rileks
-        Mampu tidur/istirahat.
Intervensi/Rasional/Hasil:
-        Tentukan karakteristik dan lokasi ketidaknyamanan. Perhatikan isyarat verbal dan nonverbal seperti meringis, kaku, dan gerakan melindungi atau terbatas.
R/ Klien mungkin tidak secara verbal melaporkan nyeri dan ketidaknyamanan secara langsung.
Hasil : lokasi nyeri pada daerah abdomen region hipogastric, menjalar sampai ke belakang, dengan skala 7, ekspresi wajah meringis, kaku bergerak.
-        Berikan informasi dan petunjuk  antisipasi mengenai penyebab ketidaknyamanan dan intervensi yang tepat.
R/ Meningkatkan pemecahan masalah, membantu mengurangi nyeri berkenaan dengan ansietas dan ketakutan karena ketidaktahuan dan memberikan rasa control.
Hasil : ibu mengatakan tidak bisa menahan rasa sakit akibat luka operasi, dan ibu mengerti akibat operasi seperti itu.
-        Observasi TTV tiap 4 jam, perhatikan perubahan perilaku .
R/ Pada banyak klien, nyeri dapat menyebabkan gelisah serta peningkatan TTV.
Hasil : TD : 134/83 mmHg, N :  76 x/menit, S : 37 oC, P : 28 x/menit
-        Berikan tindakan kenyamanan dasar (ubah posisi klien dari sisi yang sakit, berikan gosokan punggung, dan anjurkan teknik pernapasan dalam).
R/ Meningkatkan kenyamanan, dan menurunkan distraksi tidak menyenangkan, meningkatkan rasa sejahtera.
Hasil : ibu melakukan teknik nafas dalam, dan keluarga membantu melakukan distraksi dengan bercerita.



-        Anjurkan klien untuk ambulasi dini.
R/ Menurunkan pembentukan gas dan meningkatkan peristaltic untuk menghilangkan ketidaknyamanan karena akumulasi gas, yang sering memuncak pada hari ketiga setelah kelahiran sesaria.
Hasil : ibu masih takut ambulasi dini
-        Kolaborasi untuk pemberian obat analgetik
R/ Obat analgetik akan memblok impuls nyeri/nociception di spinal cortd, sehingga meningkatkan kenyamanan, yang memperbaiki status psikologis dan meningkatkan mobilitas
Hasil : obat yang diberikan : Ketorolac 1 amp IV /8 jam

Evaluasi :(20.00)
S   : ibu masih mengeluh nyeri
O  :
-          Ekspresi wajah meringis
-          Perilaku distraksi (+)
-          TTV :
Tekanan darah      : 127/76  mmHg
Nadi                     :  70     x/menit
Suhu                     : 36,5 oC
Pernafasan            : 24 x/menit
-          Luka insisi post op
-          Pergerakan tubuh sangat hati – hati 
-          Skala nyeri sedang tujuh (7).
A   : masalah belum teratasi
P  : pertahankan intervensi
-        Observasi TTV tiap 4 jam, perhatikan perubahan perilaku .
-        Berikan tindakan kenyamanan dasar (ubah posisi klien dari sisi yang sakit, berikan gosokan punggung, dan anjurkan teknik pernapasan dalam).
-        Anjurkan klien untuk ambulasi dini.
-        Kolaborasi : pemberian obat analgetik


2.      Diagnosa 2
Tujuan :
Klien tidak menunjukkan tanda – tanda infeksi, Tidak ada peningkatan TTV (S : 36,5-370C, N:70-80x/mt).

Intervensi/Rasional/Hasil :
-        Kaji tanda-tanda infeksi/perdarahan
R/ Membantu mengidentifikasi factor-faktor risiko yang dapat mengganggu proses penyembuhan atau kemunduran pertumbuhan epitel jaringan endometrium yang memberi kecendrungan klien terkena infeksi insisi.
Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi dan perdarahan
-        Observasi TTV tiap 4 jam dan jumlah leukosit
R/ Demam pascaoperasi hari ke3, leukositosis dan takikardi menunjukkan infeksi. Peningkatan suhu sampai 38 C pada hari kedua dalam 10 hari kedua dalam 10 hari pertama pascapartum adalah bermakna.
Hasil : TD : 134/83 mmHg, N :  76 x/menit, S : 37 oC, P : 28 x/menit
-        Pertahankan perawatan luka dengan teknik aseptic dan antiseptic
R/ Mencegah terjadinya infeksi dan mempercepat penyembuhan luka
Hasil : belum ada perwatan luka
-    Inspeksi area luka terhadap proses penyembuhan, perhatikan kemerahan, edema, nyeri, eksudat, atau gangguan penyatuan
R/ Tanda-tanda ini menadakan adanya infeksi luka, biasanya disebabkan oleh streptococcus, staphilococcus atau spesies Pseudomonas
Hasil : luka belum diinspeksi
-        Kolaborasi pemberian obat antibiotic 
R/  Diberikan secara profilaktik dan untuk mengatasi infeksi.
Hasil : obat yang diberikan cefotaxime 1 amp/8 jam

 Evaluasi : (20.15)
S   : -
O  :
Tekanan darah      : 127/76  mmHg
Nadi                     :  70     x/menit
Suhu                     : 36,5 oC
Pernafasan            : 24 x/menit
A   : masalah belum terjadi
P  : pertahankan intervensi
-        Observasi TTV tiap 4 jam dan jumlah leukosit
-        Pertahankan perawatan luka dengan teknik aseptic dan antiseptic
Kolaborasi
-          memberikan cefotsaxime 1 amp/8 jam

3.      Diagnosa 3
tujuan : Klien melaporkan bahwa ansietas sudah menurun ke tingkat yang dapat diatasi, dengan kriteria : Klien tampak rileks, klien dapat istirahat/tidur (7-8 jam /hari).
Intervensi :
-        Dorong keberadaan/partisipasi pasangan.
R/ Memberikan dukungan emosional, dapat mendorong pengungkapan masalah.
-        Evaluasi tingkat ansietas klien dan sumber dari masalah. 
R/ Kelahiran sesaria mungkin dipandang sebagai suatu kegagalan dalam hidup oleh klien, dan hal tersebut dapat memiliki dampak negatif.
-        Bantu klien/pasangan mengidentifikasi mekanisme koping yang lasim dan perkembangan strategi koping baru jika dibutuhkan.
R/ Membantu memfasilitasi adaptasi yang positif terhadap peran baru dan akan mengurangi perasaan ansietas.
-        Berikan informasi yang akurat tentang keadaan bayinya.
R/ Hayalan yang disebabkan oleh kurangnya informasi dapat meningkatkan kecemasan.
-        Diskusikan perencanaan kontak antara klien dengan bayinya sesegera mungkin (jika kondisi fisik klien memungkinkan).
R/ Mengurangi ansietas yang mungkin berhubungan dengan penanganan bayi, takut terhadap sesuatu yang tidak diketahui atau menganggap hal yang buruk berkenaan dengan keadaan bayi.

Evaluasi : (20.40)
S    : klien mengatakan ingin cepat pindah ke ruangan perawatan agar dapat bersama dengan bayinya.
O   : - Klien tenang
A   : masalah belum teratasi
P   : lanjutkan intervensi



0 Response to "Laporan Analisa Kasus Sectio Caesarea"

Post a Comment

Iklan Atas Artikel

Iklan Tengah Artikel 1

Iklan Tengah Artikel 2

Iklan Bawah Artikel